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Wissenschaftliche Betrachtung von Verletzungen des vorderen Kreuzbands des Kniegelenks

28. February 20190 Kommentare


Zahlen:

  • - In Deutschland liegt die Anzahl von VKB Operationen bei 37169 im Jahr 2013.(Domnick et al. 2017) - Die Hauptbehandlungsmethode in Deutschland ist nach wie vor die Operation des VKB. - Die  wichtigste wissenschaftlich belegte Behandlungsmethode in der Physiotherapie, ist sowohl postoperativ als auch rehabilitativ, die Trainingstherapie.  Diese beinhaltet in diesem Zusammenhang vor allem Krafttraining, dynamisch funktionale Aufgaben, sportartspezifisches Training und neuromuskuläre Übungen.

Diagnostik:

  • Begrifflichkeiten: - Sensitivität misst den Anteil der tatsächlichen Positiven, die korrekt als solche erkannt werden (z.B. den Prozentsatz der Kranken, die korrekt als solche erkannt werden). - Spezifität misst den Anteil der tatsächlichen Negativen, die korrekt als solche identifiziert werden (z.B. den Anteil der gesunden Menschen, die korrekt als nicht krank erkannt werden). Quelle: https://statistikguru.de/lexikon/sensitivitaet- und-spezifitaet.html
Bestandteile der Diagnostik Krankengeschichte (Angaben des Patienten) (Logerstedt et al. 2010) - Verletzungsmechanismus: Abbremsen/Beschleunigen in Kombination mit einer Knievalgusbelastung - Hören oder Fühlen eines „POPs“ während der Verletzung - Hämarthros innerhalb von 2 Stunden nach der Verletzung Klinische Untersuchung (Benjaminse et al. 2006) Bildgebende Verfahren Bei erfahrenen Diagnostikern ist eine detaillierte Krankengeschichte und eine klinische Untersuchung oft ausreichend, um einen Kreuzbandriss festzustellen. Jedoch werden, meist auf Grund von Schwellung und Schmerz, ungefähr die Hälfte der Patienten in der Notaufnahme falsch diagnostiziert. (Frobell et al. 2007) Eine erneute Untersuchung in der subakuten Phase oder ein MRT sind deshalb hilfreich, eine VKB Ruptur festzustellen. Die diagnostische Genauigkeit des MRT‘s ist mit der des Lachman-Tests vergleichbar. Ein MRT ist auf jeden Fall sinnvoll in unklaren Fällen, z.B. bei Verdacht auf Begleitverletzungen wie Meniskus- oder anderen Knorpelschäden. Manuelle Testungen: - Lachman Test: Sensitivität 85% und Spezifität 94% (Benjaminse et al. 2006) - Vordere Schublade Test: Hohe Sensitivität mit 92% und 91% Spezifität für chronische, aber nicht für akute VKB Rupturen. - Pivot Shift Test: wenn er positiv ist, ist dies ein klares Zeichen für eine VKB Ruptur (98 % Spezifität). Eine negativer Test reicht aber nicht, um eine VKB Verletzung auszuschließen (24% Sensitivität). Mögliche Folgen nach einem Riss des vorderen Kreuzbands Wichtige Patienteninformationen! Selbst nach 5 Jahren nach einer VKB Ruptur kommen Schmerzen im Knie und Einschränkung bei Freizeitaktivitäten oft vor (Filbay et al. 2015, 2014). Auch entwickelt eine relevante Anzahl an Jugendlichen oder jungen Erwachsenenen eine Kniearthrose (Øiestad et al. 2009). Viele Patienten schaffen keinen Return to Sports (RTS) und führen einen inaktiven Lebensstil, möglicherweise aus Angst vor erneuter Verlezung (Ardern et al. 2012, 2014, Kvist et al. 2005, Webster et al. 2016). Es besteht ein deutliches Risiko von erneuter Verletzung. Diese geht einher mit einer Verschlechterung der langfristigen Prognose (Webster et al. 2016, Gifstad et al. 2012, Lind et al. 2012). All diese Faktoren können die Lebensqualität negativ beeinflussen (Filbay et al. 2016, 2017). Allerdings haben bei weitem nicht alle Patienten eine schlechte Prognose nach einem Kreuzbandriss. Insbesondere bei intensiver Reha und physiotherapeutischer Behandlung kann ein positives Ergebnis erreicht werden. Behandlungsziele nach einem vorderen Kreuzbandriss: 1.    Wiederherstellung Funktion des betroffenen Knies - Zielsetzung (z.B. SMART) - Kraft, Behebung muskulärer Defizite - Behebung pathologischer Bewegungsmuster - Wiederherstellung von Stabilität und Koordination 2.    Überwindung psychologischer Barrieren Für einen erfolgreichen RTS (Return to Sport) ist der funktionelle Status des Kniegelenks enorm wichtig (Lenz et al. 2012). Allerdings besagt eine Studie dass eine schlechte Funktion nur der dritthäufigste Grund für einen misslungenen RTS ist (Ardern et al. 2014). Weit mehr Patienten nennen als Grund für einen misslungenen RTS mangelndes Vertrauen in ihr Kniegelenk und die Angst vor einer erneuten Verletzung. 3.      Weitere Knieverletzungen verhindern Zwei Hauptfaktoren bedrohen die künftige Gesundheit des Knies: Die posttraumatische Arthrose und erneute Verletzungen. Es gibt aktuell keine Studie (RCT) die zeigt, dass diese Risiken durch eine Intervention erfolgreich zu minimieren sind. Das Risiko für eine Wiederverletzung des Kniegelenks steigt bei Sportarten mit schnellen Richtungswechseln, vorzeitiger Beendigung einer Reha (vor dem Erreichen aller RTS-Kriterien), Wiederaufnahme an Sportarten mit Richtungswechseln früher als 9 Monate nach der Verletzung (Grindem et al. 2016, Kyritsis et al. 2016). Neuromuskuläre Trainingsprogramme reduzieren das Risiko einer erneuten Verletzung (Sugimoto et al. 2014). Arthroserisiko minimieren: Ein normaler BMI, körperliche Aktivität und ein starker Quadrizeps reduzieren das Risiko einer frühzeitigen Kniegelenksarthrose (Øiestad et al. 2015, Risberg et al. 2016) 4.      Optimierung der langfristigen Lebensqualität Körperliche Aktivität ist, wie so häufig, auch hier der Schlüssel für eine langfristige Optimierung der Lebensqualität. Patienten welche aktiv sind, geben eine höhere Lebensqualität an (Filbay et al. 2016). Behandlungsoptionen nach einem Riss des vorderen Kreuzbands: Operation oder konservativ? Und das dürfte die gute Nachricht für alle Patienten sein, die entscheiden oder sich früher entschieden haben, sich keiner OP (Operation) zu unterziehen: In mehreren aktuellen Studien konnte kein relevanter Unterschied im Ergebnisvergleich zwischen den beiden Behandlungsoptionen hinsichtlich PROM, Kniefunktion, Aktivitätsniveaus, Lebensqualität und Arthrosprävalenz (eventuell etwas mehr bei OP) festgestellt werden.(Filbay et al.2015, Chalmers et al. 2014, Smith et al. 2014, Muaidi et al. 2007). Eine hochqualitative Studie (KANON Trial) verglich Rehabilitation (mit optionaler OP) vs. OP und fand keinen Unterschied zwischen den Patienten (Kay et al. 2017, Frobell et al. 2010, 2013). Auch neuere Studien bestätigen dieses Ergebnis (Wellsandt et al. 2018, Kovalak et al. 2018, van Yperen et al. 2018) Zeit um mit Mythen aufzuräumen Mythos 1: "Zur Stabilisierung des Knies nach einem Kreuzbandriss muss operiert werden." Die intraartikuläre Translation im tibiofemoralen Gelenk ist maßgebend für die Knielaxität. Die funktionelle Stabilität ist die vom Patienten wahrgenommene Stabilität des Kniegelenks. Das Ausmaß an Knielaxität ist von fragwürdiger klinischer Relevanz, da es die Rolle der kniestabilisierenden Muskulatur nicht beachtet. Patienten ohne vorderes Kreuzband geben im Vergleich zu operierten Patienten durchschnittlich die gleiche funktionelle Stabilität an (Smith et al. 2014, van Yperen et al. 2018). Durch neuromuskuläres Training kann eine funktionelle Stabilität erreicht werden (Delince et al. 2012). Es ist möglich, Sportarten mit schnellen Wendemanöveren auch ohne VKB-OP wieder auszuüben (Smith et al. 2014, Frobell et al. 2013, Grindem et al. 2012) Es wurde in Studien kein Unterschied, sowohl in der körperlichen Aktivität, als auch im RTS zwischen nicht-operierten und operierten Patienten festgestellt (Smith et al. 2014, Frobell et al. 2013, Grindem et al. 2012). Mythos 2: "Die Operation des VKB beugt Folgeverletzungen vor." Dieser Mythos resultiert aus retrospektiven Studien. Allerdings ergaben prospektive Studien, dass sich kein Unterschied zwischen nicht-operierten und operierten Patienten aufzeigen lässt (Filbay et al. 2018, Grindem et al. 2014, Forbell et al. 2013). Die Erwartungen (Hoffungen) der Patienten an die Operation Die meisten Patienten haben sehr hohe Erwartungen an ihren Zustand nach einer Operation. Diese Erwartungen stimmen nicht mit der Realität überein. Von 181 Patienten welche auf eine Operation des vorderen Kreuzbands warteten, gaben bei einer Befragung alle an, dass sie eine normale oder fast normale Funktion des Knies nach 12 Monaten erwarten. Sogar 91 % gaben an dass sie einen RTS nach bereits einem Jahr erwarten. 98% der Patienten gaben an, dass sie nur ein leicht erhöhtes Risiko bzw. gar kein Risiko für eine Kniearthrose erwarten (Feucht et al. 2014) Leider sind diese Erwartungen völlig unrealistisch! Gerade einmal 42% der Freizeitsportler (nicht im Profisport) schaffen einen RTS (Return to Sport) nach einer VKB-Operation (Arderen et al. 2014). Bis hin zu 50% der Patienten entwickeln eine Kniegelenksarthrose innerhalb von 10 Jahren nach der Operation(Øiestad et al. 2009). Welche Strategie ist die Richtige? Operation oder nicht? Hier gibt es keine pauschale Antwort. Die Gesamtsituation des Patienten gibt hier den Ausschlag. Alle Fakten müssen berücksichtigt und transparent und ausführlich mit dem Patienten diskutiert werden. Egal welchen Weg man wählt, ein konservatives, rehabilitatives Behandlungsschema stellt immer den richtigen Ausgangspunkt dar. Auch bei einer nachfolgenden operativen Versorgung zeigen Studien, dass das Ergebnis bei Probanden welche vor der Operation eine sog. Prähabilitation durchgeführt haben, besser ist als bei solchen welche ohne vorherige physiotherapeutische Behandlung operiert wurden (Failla et al. 2016, Grindem et al. 2015, Shaarani et al. 2013). Der derzeitige Wissensstand besagt, dass erst wenn nach Durchführung aller erdenklichen konservativen Rehamaßnahmen keine funktionelle Stabilität des Kniegelenks erreicht werden kann, eine Operation das Mittel der Wahl ist. Diese ist dann wichtig um weitere Schäden für Menisken und Knorpel zu vermeiden. Auch für einen Return to Sport in Dreh- und Wendesportarten bei Nicht-Profis ist eine Operation nicht unbedingt notwendig (Frobell et al. 2013, Grindem et al. 2012, 2014)! Die Rehabilitation - Empfehlungen Ziele der präoperative Phase (bei geplanter Rekonstruktion): -    Beseitigung der Schwellung -    Erabeitung des vollen Bewegungsausmasses sowohl aktiv als auch passiv -    Erarbeitung von 90% der Kraft des Quadrizeps Dringende Empfehlung: Bei Patienten welche eine Operation planen, sollte bereits eine präoperative Rehabilitation durchgeführt werden, um die postoperativen Ergebnisse zu verbessern. (Grindem et al. 2015, Shaarani et al. 2013) Die Reha sollte unmittelbar nach der Diagnose beginnen. Die Reha folgt den Prinzipien der Akut- und Zwischen-Phase. Zusätzlich sollten Defizite im Bewegungsausmass der passiven Knieextension und Defizite des Quadrizeps gezielt behandelt werden, da diese Defizite einem schlechteren postoperativen Ergebnis führen. (Van Melick et al. 2016) Bei Patienten welche ein volles Bewegungsausmass haben, keine Schwellung mehr haben und in der Lage sind auf einem Bein zu hüpfen, ist eine präoperative Reha mit intensivem Krafttraining und plyometrischen Übungen sicher (lediglich 3,9% unerwünschte Ereignisse) und hat Vorteile, die sich über mindestens 2 Jahre der postoperativen Phase erstrecken. (Eitzen et al. 2010, Failla et al. 2016, Grindem et al. 2015) Ziele der akuten Phase (nach VKB-Riss und/oder Rekonstruktion durch Operation): -    Beseitigung der Schwellung -    Volles Bewegungsausmass aktiv und passiv -    Straight Leg Raise möglich Empfehlung: Schon am ersten Tag nach Riss oder Operation kann mit Übungen für die passive endgradige Extension (Streckung) und für die Muskelfunktion des Quadrizeps begonnen werden. Aktive und passive Übungen und Schwellungsmanagement durch Anpassung der Belastung werden in dieser Phase empfohlen (Van Melick et al. 2016) Kältetherapie wird zur Behandlung von Schmerzen eingesetzt, ist jedoch nicht wirksam zur Reduktion des Gelenksergusses. (Van Melick et al. 2016) Zusätzlich zu aktiven Übungen ist es für Physiotherapeuten möglich durch Elektrotherapie, und zwar die hochintensive neuromuskuläre Elektrostimulation (NMES), die Kraft des Quadrizeps zu verbessern. (Kim et al. 2010) Als postoperativ Übungen empfehlen evidenzbasierte Richtlinien solche  mit Belastung in der geschlossenen Kette, als auch nicht belastete Übungen in der offenen kinetische Kette. (Van Melick et al. 2016) Ziele der Zwischenphase (nach VKB-Riss und/oder Rekonstruktion durch Operation): -    Kontrolle der endgradigen Extension in Belastung -    80% ige Kraftsymmetrie des Quadrizeps -    80% ige Hüpftest-Symmetrie Empfehlung: In diese Phase werden sowohl neuromuskuläres Training (NMT) als auch Krafttraining integriert. (Van Melick et al. 2016) Das NMT zielt darauf ab, die dynamische Kniestabilität zu verbessern, indem günstigere Propriozeptions- und motorische Kontrollstrategien erarbeitet werden. Typischerweise wird ein multimodaler Ansatz verwendet, und es gibt keine ausreichenden Belege dafür, dass eine Art von Training einer anderen überlegen ist. NMT Modell: (Blanchard et al. 2014) 1. Beginnen mit internen Fokus. Dies bedeutet, dass der Fokus auf der Erzielung von bestimmten Bewegungsmustern in der Übung liegt. 2. Parameter wie Dauer, Geschwindigkeit, Distanz oder Wiederholungen werden dann verändert, um die Schwierigkeit zu erhöhen. 3. Externe Faktoren wie Störungen, Hürden oder instabile Oberflächen werden ebenfalls hinzugefügt, um die Übung zu erschweren. Um die Übertragung auf den Sport zu ermöglichen, wird empfohlen, die Art der Übungen auf den Patienten/Sport abzustimmen. (Van Melick et al. 2016) NMT ist ein Überbegriff, der Pertubations-Training, Gleichgewichtstraining, Beweglichkeitsübungen und Plyometrie umfasst. Kräftigungsübungen beginnen mit einer Anpassungsphase, die geringere Lasten und hohe Wiederholungszahlen aufweist und progressiv zu mehr Last mit weniger Wiederholungen fortschreitet. Ein Krafttraining, das sowohl bilaterale als auch unilaterale Übungen umfasst und schrittweise zu Prinzipien des Krafttraining für Unverletzte fortschreitet, führt zu besseren Ergebnissen als Trainingsprogramme, die konsequent viele Wiederholungen verwenden. (Bieler et al. 2014) Das „+2-Prinzip“ kann für die Belastungsprogression verwendet werden: Sobald der Patient zwei zusätzliche Wiederholungen über die Zielanzahl ausführen kann, wird die Last in der nächsten Sitzung erhöht. (Eitzen et al. 2010) Ziele späte Phase (nach VKB-Riss und/oder VKB-Rekonstruktion durch Operation) -     90% Quadrizeps-Kraftsymmetrie -     90% Sprungtest-Symmetrie mit ausreichender Bewegungsqualität -     Wiederaufbau von sportlichem Selbstvertrauen -     Progression zu sportartspezifischen Fähigkeiten Empfehlung: Die Spätphase der Reha sollte auf die spezifischen Ziele/sportlichen Anforderungen des Patienten abgestimmt werden. Die Beurteilung dieser sportlichen Anforderungen ist daher der Schlüssel, um einen Rehaplan zu erstellen, der zu einer erfolgreichen Rückkehr in den Sport/Arbeit oder zur Aktivität führt. In dieser Phase werden spezifisches, hochintensives Krafttraining, Beweglichkeitsübungen sowie sportartspezifische Übungen in den Trainingsplan integriert. Die Fortsetzung der Verletzungspräventionsphase (nach VKB-Riss und/oder VKB-Rekonstruktion) Ziele: -    Erhalt der Muskelkraft -    Erhalt der dynamischen Kniestabilität -    Belastungsmanagement Empfehlung: Ein Verletzungspräventionsprogramm sollte mindestens 2x/Woche durchgeführt werden, da der Patient allmählich zum Sport zurückkehrt. Dies sollte auch beibehalten werden wenn der Patient sportlich wieder aktiv ist bzw. in die übliche Trainingsroutine des Patienten integriert werden. Es gibt wirksame Verletzungspräventionsprogramme für eine Vielzahl von Sportarten. (Sugimoto et al. 2014) Dazu gehören Kräftigungsübungen der unteren Extremitäten und das Training von Bewegungsmustern mit geringem Risiko. Das Risiko von Sportverletzungen steigt mit plötzlichen Belastungsspitzen (Kombination von Intensität und Häufigkeit). Ein geeignetes Belastungsmanagement kann auch verwendet werden, um das Risiko einer erneuten Verletzung zu reduzieren. (Blanch et al. 2016) Unsere Physiotherapeuten im GZM in München betreuen Sie gerne bei allen Fragen und Belangen rund um Ihr Kniegelenk!


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